만성골수증식성질환

한림대학교 강동성심병원 이정애 교수 혈액 중의 적혈구, 백혈구, 혈소판등의 혈액 세포들은 출혈과 감염 등의 신체에 변화가 오면 보상적으로 수치가 일시적으로 변화되기도 하지만 몸이 정상으로

정상으로 돌아오면 이들 수치도 정상화되어 혈액 속에서 일정한 수를 유지하게됩니다. 골수증식성 질환은 골수에서 피 세포를 만드는 조혈간세포(hemopoietic stem cell)가 비정상적으로 증식하는 질환군을 말하는데, 일반적으로 만성적인 경과를 보이는 것을 총칭해서 만성 골수증식성 질환이라고 부르고 있습니다. 이러한 질환에는 진성적혈구증가증(polycythemia vera), 만성골수성백혈병, 본태성혈소판증가증(essential thrombocytosis), 특발성골수섬유증(idiopathic myelofibrosis)의 4가지 병형이 있습니다. 이때 적혈구계 간세포의 비정상적인 증식이 주로 있으면 진성적혈구증가증이 되고 골수구계 간세포가 증식하면 골수구성 백혈병이 되고, 혈소판계 간세포의 증식이 주로 있으면 본태성혈소판증가증이 됩니다(이중 만성골수성백혈병은 유전학적으로 나머지 3가지 질환과 다른 특수성이 있고 이미 다른 지면에서 별도로 소개된 바 있어 본 내용에서는 언급하지 않겠습니다). 한편 특발성골수섬유증에서 섬유아세포(fibroblast)가 증가하는 것은 비정상적인 골수 증식으로 인한 이차적인 현상이라고 생각되고 있습니다. 이러한 질병들은 질병들간에 서로 이행할 수 있고 또한 급성 백혈병으로 진행하기도 합니다. 만성 골수증식성 질환의 발생 빈도는 우리 나라에는 정확한 자료가 없는 실정이고, 미국의 경우 가장 흔하게 관찰되는 진성적혈구증가증이 인구 십만명당 2명 정도에서 발생한다고 보고하고 있어 드문 질병이라고 할 수 있습니다.

원인_ 만성 골수증식성 질환의 일부 환자에서 염색체 이상 소견과 가족력이 보고되고 있으나 발생 원인으로 명확하게 밝혀진 것은 없습니다.

임상 증상_ 만성 골수증식성 질환 환자중에는 뚜렷한 증상이 없는 사람도 많으며, 우연한 기회의 혈액검사에서 발견되기도 합니다. 진성적혈구증가증에서는 일반적으로 적혈구 증가에 의해 얼굴이 붉어지고, 히스타민 증가에 의해 소양증이 생기기도 합니다. 적혈구 증가가 진행되면 두통, 어지러움, 시력장애등의 신경학적 증상이 나타나고 고혈압을 동반하기도 합니다. 대부분의 환자에서는 자각하지는 못하나 비장종대가 관찰되어집니다. 또한 일부 환자에서는 정맥 및 동맥이 막히는 혈전에 의한 증상이 발생되기도 하고, 출혈 성향으로 소화기 출혈 및 코피가 나기도하고 과대사의 결과로 통풍과 요로 결석등이 생기기도 합니다. 특발성골수섬유증은 골수의 섬유화 때문에 골수에서 조혈작용이 정상적으로 이루어지지 않아 간, 비장등의 골수 이외 장소에서 조혈작용이 일어납니다. 대부분의 환자는 특별한 증상이 없으나 병이 진행하면 빈혈 증상이나 비장 종대로 복부가 팽팽해지는 증상이 나타납니다. 본태성혈소판증가증은 증가된 혈소판의 기능이 항진되는 경우와 저하되는 경우가 있어 각각의 경우에의해 혈전과 출혈증상이 나타날 수 있습니다. 출혈 성향에 의해 쉽게 멍이 들 수 있고 혈전에의해 편두통, 일과성 뇌허혈, 말단부의 동통 및 괴사등이 나타나기도 합니다. 다른 2가지 질환에 비해 비장 종대는 심하지 않고 빈혈은 일반적으로 관찰되지 않습니다.

진단_ 진성적혈구증가증은 혈액 검사에서 헤모글로빈 및 헤마토크리트의 수치가 증가되어 있습니다. 하지만 혈장의 양이 감소한 경우에도 상대적으로 적혈구증가 소견을 보일 수 있으므로 이를 감별하기위해 방사성동위원소 검사를 통해 실제 순환적혈구량이 증가되어있는지를 확인하여야합니다. 절대적으로 적혈구증가증이 증명된 경우가 할지라도 이러한 현상은 환자가 심장질환 및 폐질환에 의해 저산소증인 상태이거나 적혈구계 조혈호르몬의 하나인 에리트로포이에틴(erythropoietin)이 증가되는 신장질환 및 각종 종양에 의해 서도 나타날 수 있습니다. 따라서 이를 감별하기 위해 동맥의 산소농도, 복부 컴퓨터검사 및 혈청 에리트로포이에틴 수치등을 검사합니다. 한편 진성적혈구증가증에서는 많은 경우 백혈구와 혈소판도 조금씩 증가합니다. 특발성골수섬유증에서는 골수외 장소에서의 조혈작용에의해 정상적인 혈액에서는 찾아볼 수 없는 눈물모양(teardrop-shaped)의 적혈구와 핵을 가진 적혈구 및 젊은 세포의 백혈구가 관찰됩니다(그림 1). 대부분의 경우 비장이 많이 부어있습니다. 골수의 섬유화로 인해 골수천자(aspiration)로는 조직이 잘 채취되지 않기 때문에, 골수조직 검사를 통해 골수의 섬유화를 확인하고 진단을 내립니다(그림 2). 다른 만성 골수증식성 질환에서도 이차적으로 골수의 섬유화가 일어나므로 이들과 감별해야 할 필요가 있습니다. 본태성혈소판증가증에서는 일반적으로 혈소판 수가 100만을 넘게 되는 것이 특징입니다. 그러나 혈소판증가는 만성골수성백혈병 등의 다른 만성 골수증식성 질환 및 암, 감염등의 다른 각종 질환에서도 흔히 동반되는 소견이므로 이러한 이차성 혈소판증가증과 감별해야합니다. 확진을 위한 특이한 검사가 없기 때문에 혈소판증가가 올 수 있는 다른 질환을 제외하는 검사가 필요합니다.

합병증_ 진성적혈구증가증에서는 적혈구 양의 증가와 함께 혈액 점도가 증가되어 뇌경색과 심근경색이 생길 수 있고, 혈액 세포들의 대사(turnover)가 빨라서 그 부산물들의 증가로 위궤양 및 소양증이 발생할 수 있습니다. 또한 일부에서는 급성백혈병으로 진행할 수 있습니다. 특발성골수섬유증은 만성적인 임상 경과를 보이나 다른 두 질환보다는 생존기간이 짧아서 중앙 생존기간이 5년 정도입니다. 골수 부전에 따른 빈혈로 지속적인 수혈이 필요하고 비장종대가 심해지고 감염의 위험성이 증가합니다. 시간이 경과함에따라 만성골수성백혈병처럼 가속기를 거쳐 10% 환자에서는 급성 백혈병으로 진행하는데 이런 상태가 되면 치료에 잘 반응하지 않습니다. 본태성혈소판증가증에서는 혈소판 증가 및 혈전에 의해 두통이 발생할 수도 있지만 실제적으로는 출혈이 더 빈번한 합병증입니다. 일반적으로 이 질환은 매우 서서히 진행하는 양성(benign)의 임상 경과를 보입니다.

치료_ 만성 골수증식성 질환의 치료 목표는 혈액 수치를 정상에 가깝게 만들어 합병증을 예방하는 것이고 질환을 완치하는 것은 불가능합니다. 진성적혈구증가증은 일반적으로 느린 만성 경과를 보이나 시간이 경과함에따라 진행 속도가 빨라질 수 있습니다. 적혈구 수 증가에 의한 혈전이 주요 합병증이므로, 일정한 간격을 두고 사혈(phlebotomy)을 실시해서 혈색소 수치를 남자에서는 14이하, 여자에서는 12이하를 유지하는 것이 필요합니다. 사혈을 반복하면 철분결핍상태가 발생되기 쉬으므로 주의해야합니다. 혈소판증가가 동반되었을때 증상이 없는 경우 치료할 필요가 없으나 증상이 발현하거나 비장종대가 있는 경우에는 하이드록시유레아(hydroxyurea) 나 인터페론(interferon)을 사용할 수 있습니다. 한편 최근에 혈소판 응집을 막는 약제로 개발된 아나글레라이드(anagleride)가 혈소판 수를 감소시켜 혈소판 증가증에 도움이 된다고 알려져 있습니다. 그 외에 예전에는 알킬화제(alkylating) 항암제나 방사선 동위원소(32P)를 사용한 적도 있으나 이러한 약제는 백혈병을 일으킬 수 있으므로 현재에는 잘 사용하지않고, 비장 종대가 아주 심한 환자에게는 비장 절제술을 시행하기도 합니다. 일부 젊은 환자에게는 동종골수이식이 추천되기도 합니다. 특발성골수섬유증에대한 특수한 치료는 없는 상태입니다. 비장종대가 심하면 비장 절제를 고려해야하지만 비장 절제후 혈소판증가 및 보상적인 간종대가 심해질 수 있고 또한 급성 백혈병으로의 진행이 가속화 될 수 있으므로 비장 절제는 신중히 결정해야합니다. 하이드록시유레아(hydroxyurea), 인터페론(interferon), 스테로이드등이 도움이 될 수 있으며 젊은 환자는 동종골수이식을 반드시 고려해야합니다. 본태성혈소판증가증에서는 혈소판 수의 증가가 출혈, 혈전등의 합병증과 어떤 관계가 있는지 아직 불분명하므로 증상이 없는 경우에는 어떤 치료도 필요하지 않습니다. 단 살리실레이트(salicylate)에 반응하지않는 신경학적인 증상이 있는 경우에는 인터페론이나 아나글레라이드를 사용해 혈소판 수를 감소시키는 것이 도움이 될 수 있습니다. 혈소판 증가와 함께 출혈 증상이 있으면 수술 전후에 ε-aminocaproic acid을 예방적으로 투여할 수 있습니다.