골수이성형부작용

경희의대 종양혈액내과 윤휘중 교수 혈액성분 중 세포성분인 적혈구, 백혈구, 혈소판은 골수에 있는 조혈모세포가 증식 및 분화하여 생성된다. 조혈모세포는 골수에 조성된 주변 환경에 따라 증식하

기도 하고 분화하기도 하며 적절한 숫자의 혈액세포 수준을 유지하게 된다. 골수이형성증후군(myelodysplastic syndrome, MDS) 또는 골수이형성증(myelodysplasia)이란 골수에 비정상적인 조혈세포가 보이며 혈액세포 생성이 비효율적으로 되어 범혈구감소증이 나타나는 몇 가지 질환을 총칭하여 부르는 용어다. MDS는 원칙적으로 한 개의 조혈모세포 또는 그 아래 단계의 조혈세포에 유전자 변이가 생겨 이로부터 유래한 비정상 세포들이 골수기능을 차지하고 정상 조혈세포들의 기능을 억제하게 되는 클론성 질환으로, 적혈구감소(빈혈), 백혈구감소, 혈소판감소 등 골수부전을 초래하게 된다. MDS는 병인이나 임상증상에서 급성백혈병 및 재생불량성빈혈의 임상상과 유사하나 골수검사 소견이 다르며, 골수부전의 합병증에 의하여 또는 급성백혈병으로 이행한 결과로 사망에 이르게 되나, 급성백혈병보다는 만성의 경과를 취하는 것이 보통이다. 이 병은 과거 preleukemia(전백혈병), subacute leukemia(아급성백혈병), refractory anemia(불응성빈혈), acquired idiopathic sideroblastic anemia(철아구성 빈혈) 등으로 부르던 병들을 총칭한 것으로, 전백혈병이라는 용어는 모든 환자가 백혈병으로 이행하는 것이 아니어서 명칭이 적절하지 못하다는 의견이 있어 한때 dysmyelopoietic syndrome이라고 부르기도 한 병으로, 1974년 French-American- British(FAB) Cooperative Group에서 "myelodysplastic syndrome"으로 명명한 후 널리 쓰이고 있다.

임상소견_ MDS 자체의 증상은 재생불량성빈혈처럼 범혈구감소증에 따른 증상으로 나타나며 정도에 따라 차이가 많고, 절반의 환자에서는 증상이 없다고 한다. 빈혈이 심하면 쉽게 피곤하고 창백하고 어지러움을 느끼게 되며 운동 시 호흡곤란을 느낀다. 혈소판감소로 인한 출혈성 경향으로 피부에 멍이 잘 들 수 있으며, 코피가 잘 나고 이를 닦을 때 잇몸출혈이 생기기도 한다. 백혈구 감소로 인하여 감염이 잘생겨 열이 날 수 있다. 특히 피부, 폐, 요로 감염이 잘 생긴다. MDS에서 혈액검사를 하면 대개 처음에는 범혈구감소증, 백혈구감소증, 혈소판감소증 등의 진단이 붙는다. 때로는 백혈구수가 증가할 수도 있으며, 이때는 백혈구 감별에서 이상세포가 나타난다.

진단_ MDS는 골수검사로 진단한다. 골수소견은 조혈세포 모양의 이상을 주된 소견으로 하지만 양상이 다양하다. 때로는 재생불량성 빈혈과 유사한 골수소견을 보여 골수 염색체검사를 하여 진단이 확인되는 경우도 있으나, 결국 분명히 구별이 되지 않기도 한다. 급성백혈병과 유사한 경우는 세포 감별에서 아세포 수에 따라 양쪽의 진단이 달라지기도 한다. 현재 가장 널리 이용되는 FAB 분류에서는 말초혈액 및 골수세포 중 골수아구, 철아구, 단구 계열의 비율과 전반적인 형태에 따라 ① 불응성빈혈 (refractory anemia, RA), ② 철아구성빈혈 (RA with ringed sideroblasts, RARS), ③ 골수아구가 증가한 불응성빈혈 (RA with excess of blasts, RAEB), ④ 전환중인 골수아구가 증가한 불응성빈혈 (RAEB in transformation, RAEBT), ⑤ 만성골수단구성백혈병 (chronic myelomonocytic leukemia, CMML) 등의 다섯으로 분류한다. (표 1) RARS는 나머지 MDS와는 다른 계통의 병으로 생각하기도 하며, CMML은 골수이형성증과 골수증식성질환의 양쪽 특성을 공유하는 병으로 생각한다. FAB 분류법에 의하면 골수아구 30% 이상을 급성백혈병으로 하고 20-30%인 경우는 RAEBT로 분류하는데 반해, 세계보건기구(WHO) 분류에 의하면 골수아구 비율이 20% 이상인 경우를 급성백혈병으로 진단하므로, 어느 체계를 따르는가에 따라 진단이 달라질 수도 있다. 그러나 최근에는 RAEBT도 항암제 치료를 적극적으로 하는 경향이어서 치료에는 영향을 주지 않는다고 할 수 있다.

예후_ MDS의 예후는 MDS 자체가 생명에 영향을 주지 않는 경우에서 수개월 내에 악화하여 사망하는 예까지 다양하다. MDS의 다섯가지 분류 중에는 RARS가 가장 좋으며 RA는 ->RAEB->RAEBT->급성백혈병의 순서로 진행하는 과정으로도 해석할 수 있다. 표 1은 내과에서 가장 많이 사용하는 교과서의 표로, 대개 RA, RARS는 5년, RAEB는 2년, RAEBT는 1년 이내, CMML은 3년에 50%가 사망한다고 보면 된다. FAB 분류 외에도 여러 예후 추정 방법이 있으며, 최근에는 1997년 여러 학자들이 모여서 발표한 International Prognostic Scoring System(IPSS)이라는 것을 사용하는데(참고문헌: Greenberg P, et al. Blood 89:2079-2088, 1997), 이는 골수검사의 골아구수 비율, 염색체검사 소견, 범혈구감소증 정도에 따라 4개군으로 나누면 예후를 좀 더 잘 반영한다고 한다. MDS는 원인을 모르는 경우가 대부분이나 방사선이나 항암제 등에 인하여 발생하는 경우(이차성 MDS)도 있으며, 이 경우는 조만간 급성백혈병으로 이행하고 예후가 특히 좋지 않다.

치료_ MDS의 치료는 증상에 따른 대증적 치료와 질병의 근본치료에 해당하는 적극적인 치료로 나눌 수 있다. MDS는 범혈구감소증이 경하여 아무 치료도 필요 없는 경우도 많다. 대증적 치료는 재생불량성빈혈에서의 치료와 같으며, 빈혈에서의 적혈구 수혈, 혈소판감소증 시의 출혈에 시행하는 혈소판 수혈, 백혈구감소증에 감염이 합병된 경우 적극적인 항생제 치료 등을 포함한다. 때로는 조혈촉진인자인 에리트로포이에틴, G-CSF, GM-CSF 등도 시도되나 이들이 골수아구 수를 늘이기도 하여 효과는 분명하지 않다. 기타 비타민제, 남성호르몬제 등은 효과가 없으며, 저용량의 항암제를 포함한 여러 세포분화유도제들이 시도되고 연구 중이나 효과가 확립되지는 않았다. MDS에서의 적극적인 치료는 급성백혈병에서 시행하는 강력한 항암치료나 동종조혈모세포이식 등의 말한다. 이러한 치료는 범혈구감소증이 심하여 합병증 등으로 예후가 나쁠 것으로 생각되는 경우나 급성백혈병으로의 이행 가능성이 높은 경우 시도하게 되며, 연령, 전신상태, MDS의 종류, 병의 경과 등을 참조하여 결정한다. MDS에서 이행한 이차성 급성백혈병은 원인불명의 일차성 급성백혈병에 비하여 치료 성적이 좋지 않다. 최근 일부 연구에서는 MDS에 적극적인 급성백혈병 치료법을 시행하여 일차성 급성백혈병과 비슷한 성적을 발표하기도 하나, 대개의 경우 재발이 더 잦고 관해율도 일차성 급성백혈병에는 미치지 못한다는 의견이 지배적이다. 동종조혈모세포이식이 가장 가능성이 높은 완치의 방법이나, MDS 환자의 대부분이 나이가 많고 일부 환자만 조혈모세포 공여자를 확보할 수 있어, 실제로는 시행할 수 없는 경우가 많다. 성적 자체는 급성골수성백혈병과 유사하여 젊을수록 성적이 좋고 40-50%까지 완치율을 보고하고 있다. 최근 비골수제거성 조혈모세포이식(소위 미니이식)도 시도된다. 그러나 현재로는 경한 MDS나 고령의 MDS에서는 조혈모세포이식의 위험성이 지지요법만 하는 것보다 커서 시행하지 않는 경향이다. 결국, 적극적인 치료 여부는 환자를 관찰해 온 혈액학 전문의와 치료의 득실에 대한 충분한 상의 후에 결정하여야 한다.